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SEGURO SOLIDÁRIO - FORMULÁRIO DE INFORME

INFORME DE SEGURO - PORTO SEGURO

Nome do Rotariano  Nome do Rotariano através do qual a doação se efetivará
N° de Registro no RI  Número de registro do Rotariano no Rotary International
N° da Apólice  Número da apólice VIGENTE do seguro na Porto Seguro
Nome do Segurado  Nome do Segurado conforme apólice (o rotariano, parente ou empresa do rotariano)
Grau de Parentesco  Grau de parentesco do segurado com o Rotariano. No caso de empresa, indicar o parentesco da pessoa que utiliza o veículo
Rotary Club  Rotary Club a que pertence o Rotariano
Distrito  Distrito a que pertence o Clube
E-mail  E-mail para confirmação da operação e contato caso necessário. ATENÇÃO: O formulário NÃO será enviado sem um e-mail válido!
Observações 
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